مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: هزینه‌های درمان کودکان زیر ۷ سال به‌صورت رایگان پرداخت شده، اما این امر فشار زیادی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده، چرا که این مراکز عمدتاً درآمد دیگری ندارند.
محمدمهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با خبرنگاران، صبح امروز در محل این سازمان در تهران آغاز شد.
ناصحی در این نشست اظهار کرد: شب گذشته رژیم صهیونیستی به چادر محل استقرار خبرنگاران حمله کرد و پنج نفر از خبرنگاران شهید شدند. این نشان می‌دهد که دشمنان از انعکاس واقعیت‌ها می‌ترسند.وی افزود: در جنگ ۱۲ روزه اتفاقات تلخی در کشور رخ داد؛ در حوزه نظامی، فرماندهان، دانشمندان و مردم بی‌گناهی شهید شدند و یادشان را گرامی می‌داریم.
در بخش بیمه پایه سلامت، ناصحی گفت: در حال حاضر ارائه خدمات بیمه‌ای برای پنج دهک اول جامعه به‌صورت رایگان استمرار دارد و برای سایر دهک‌ها نیز تخفیف‌هایی در پوشش بیمه‌ای بستری و سرپایی در جریان است.
این خدمات‌رسانی به‌ویژه در دوران جنگ ۱۲ روزه نیز ادامه یافت. در همان مدت بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به مؤسسات پرداخت کردیم تا بتوانند خدمات‌رسانی کنند. ان‌شاءالله این پرداخت‌ها به‌صورت مداوم و پیوسته از طریق نظام تأمین مالی، سازمان برنامه‌وبودجه و بانک‌ها پیگیری خواهد شد.
البته در بخشی از پرداخت مالیات مراکز، وقفه‌ای ایجاد شده که به چهار ماه رسیده است.وی درباره بیماران صعب‌العلاج افزود: تعداد گروه‌های بیماران صعب‌العلاج به ۱۳۰ گروه رسیده و ۶۹ خدمت برای آن‌ها تعریف شده است. ۸۵ درصد از اعتبارات به‌صورت خودکار بدون مراجعه مستقیم بیمه سلامت پرداخت می‌شود.ناصحی درباره مشکلات بیمه‌ای گفت: وقفه‌هایی در سامانه‌های تأمین اجتماعی وجود داشت که در حال رفع است و مشکلات بیمه‌ای نیز کنترل می‌شود. اعتبار موجود ۱۲.۴ همت است اما باتوجه‌به افزایش قیمت داروها و تعرفه‌ها، نیازمند منابع بیشتری هستیم.
در حوزه پیشگیری، مدیرعامل بیمه سلامت توضیح داد: ما در سازمان معاونتی برای پیشگیری ایجاد کرده‌ایم و پیشنهاد داده‌ایم که ۵ درصد از اعتبارات بند «چ» به این حوزه اختصاص یابد.
صرفاً نگاه بیمه‌ای به این موضوع کافی نیست و باید در پیشگیری سرمایه‌گذاری کنیم. هدف‌گذاری ما آموزش سواد سلامت در مدارس، مهدکودک‌ها و اطلاع‌رسانی عمومی است. تفاهم‌نامه‌ای نیز با وزارت ورزش و صداوسیما برای ارتقای این برنامه‌ها منعقد شده است.
وی درباره نسخه‌نویسی الکترونیک گفت: تا کنون ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده که امسال ۳۱ میلیون نسخه بوده است. این موضوع نشان‌دهنده استمرار روند نوسازی است. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ نیز به مردم ارائه شده است.
در خصوص خدمات دندانپزشکی، ناصحی بیان کرد: خدمات دندانپزشکی گران است اما اکنون از ۱۴ خدمت به ۲۰ خدمت افزایش‌یافته است. این خدمات برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه اعمال می‌شود.
وی درباره بیماران صعب‌العلاج ادامه داد: برای این بیماران پیش‌بینی هزینه‌ای بالغ بر ۱۲.۵ میلیون تومان صورت‌گرفته است و برای سایر بیماران سقفی تعیین نشده است.ناصحی درباره خدمات روانشناسی افزود: شش خدمت بزرگ روانشناسی به سامانه بیمه اضافه شده که با ۹ مرکز قرارداد داریم، اما استقبال کافی نشده است. سال گذشته ۱۱ میلیارد تومان در این حوزه هزینه شد.
درباره صنعت دارو، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید کرد: صنعت دارو باید پابرجا بماند. باتوجه‌به افزایش قیمت داروها، فشار مالی بر سازمان وارد می‌شود که باید از طریق پیش‌بینی بودجه یا متمم‌ها جبران شود، وگرنه پرداختی از جیب مردم افزایش خواهد یافت.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت بیمه روستایی و عشایری توضیح داد: بیشتر جمعیت روستایی و عشایری تحت پوشش بیمه سلامت هستند و چندین میلیون نفر خدمات درمانی خود را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند.
در حال حاضر حدود ۹۵ درصد این خدمات تحت پوشش است و پیش‌بینی می‌شود با اجرای کامل نظام ارجاع، این پوشش به ۱۰۰ درصد برسد.وی تاکید کرد: خوشبختانه در این حوزه وقفه‌ای در ارائه خدمات ایجاد نشده و با وجود محدودیت منابع، هزینه‌های صندوق روستایی و عشایری در سال گذشته تأمین شد و دانشگاه‌های علوم پزشکی با مشکل خاصی مواجه نشدند.
ناصحی با اشاره به چالش اصلی صندوق بیمه روستایی و عشایری گفت: میزان سرانه‌ای که باید به ازای هر نفر یا خانوار پرداخت شود، کمتر از یک‌سوم سرانه کلی سازمان است. امیدواریم در سال ۱۴۰۵ با پیگیری‌های مستمر، این موضوع اصلاح شود و مبلغ ۳۹ همت پیش‌بینی‌شده برای صندوق طبق قانون به‌طور کامل تخصیص یابد. در حال حاضر بخش قابل توجهی از این منابع به صورت بدهی باقی مانده و باید هرچه سریع‌تر وصول شود تا ارائه خدمات بدون اختلال ادامه یابد.
حمایت بیمه از کودکان زیر ۷ سال
در پاسخ به پرسش خبرنگاری درباره حمایت بیمه از کودکان زیر ۷ سال و رایگان بودن خدمات، ناصحی گفت:هزینه‌های درمان کودکان زیر ۷ سال به‌صورت رایگان پرداخت شده، اما این امر فشار زیادی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده، چرا که این مراکز عمدتاً درآمد دیگری ندارند.
در نشستی تصمیم گرفته شد درصدی از هزینه‌ها، حتی تا ۵۰ درصد، از سوی بیمه‌ها به این بیمارستان‌ها کمک شود. این همکاری میان بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه شکل گرفت، اما به دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، ادامه این حمایت ممکن نشد.
وی ادامه داد: امیدواریم این حمایت دوباره برقرار شود، چرا که بیمارستان‌های کودکان مراکز درآمدزا نیستند و توانایی تأمین هزینه‌های خود به‌تنهایی را ندارند.
اجرای این امر نیازمند اصلاح نظام ارجاع است؛ به این معنا که اگر کودک زیر ۷ سال به مراکز دولتی و دانشگاهی ارجاع شود، باید ۱۰۰ درصد هزینه‌ها پوشش داده شود.
در غیر این صورت، مراجعات بی‌برنامه به کلینیک‌ها و بیمارستان‌های دولتی افزایش می‌یابد که موجب هدررفت وقت پزشکان و بیماران و افزایش هزینه‌ها خواهد شد.وضعیت طرح دارویارمدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره طرح دارویار توضیح داد: هدف اصلی این طرح هدایت منابع به مصرف‌کننده نهایی بود تا از قاچاق و سوءاستفاده‌های احتمالی جلوگیری شود.
در آغاز اجرای طرح، عملکرد خوبی داشتیم و سهم پرداخت از جیب مردم کاهش یافت، اما با افزایش چندباره قیمت داروها در طول سال، بخشی از این افزایش‌ها در قیمت‌های بیمه‌ای اعمال نشد و فاصله‌ای میان قیمت واقعی و بیمه‌ای ایجاد شد که نیازمند اصلاح است.
این قیمت‌ها باید به تأیید شورای عالی بیمه و سازمان برنامه برسد.وی افزود: برای جبران این اختلاف، امسال منابعی برای پرداخت یارانه دارو در قالب طرح دارویار پیش‌بینی شده است، اما تخصیص آن با تأخیر صورت می‌گیرد.
در جلسه‌ای با معاون برنامه توافق شد که این یارانه به‌طور کامل و مؤثر پرداخت شود. با این حال، نقش بیمه پایه در تأمین این منابع بیشتر به ارائه اطلاعات محدود است و پرداخت‌ها باید از سوی سازمان برنامه و سازمان هدفمندی یارانه‌ها انجام شود. اسناد لازم ارائه شده و انتظار می‌رود این پرداخت‌ها بدون تأخیر انجام گیرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به نقش این سازمان در اجرای طرح دارویار گفت: نقش بیمه پایه در تأمین منابع طرح چندان فعال نیست و بیشتر به عنوان تأمین‌کننده اطلاعات عمل می‌کند. اسناد و مستندات لازم تاکنون به سازمان برنامه و سازمان هدفمندی یارانه‌ها ارائه شده و انتظار می‌رود پرداخت‌ها در اسرع وقت انجام شود.
وی ادامه داد: بخش عمده هزینه‌های دارویی و سایر هزینه‌های درمانی بیماران توسط بیمه پایه پوشش داده می‌شود. علاوه بر این، صندوق بیمه سلامت به‌صورت مازاد، برخی خدمات خارج از بسته بیمه‌ای را برای بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز پوشش می‌دهد.
این پرداخت‌ها پس از بررسی اسناد و مدارک به‌صورت موردی انجام می‌شود. البته به دلیل فرآیندهای اداری، گاهی این پرداخت‌ها با تأخیر صورت می‌گیرد که نیازمند دریافت گزارش دقیق از عملکرد است. تمامی مبالغ پرداخت‌شده دارای مستندات کامل است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره کمبود بودجه صندوق بیماران خاص توضیح داد:۱۲ سال پیش، در پیش‌بینی‌های اولیه تلاش شد تمامی بیماران سرطانی و سایر گروه‌های نیازمند تحت پوشش کامل قرار گیرند، اما امروز اعتبار مورد نیاز برای این هدف حداقل سه برابر برآورد اولیه شده است.
ناصحی ابراز امیدواری کرد: در سال ۱۴۰۵، دولت و مجلس اعتبارات کافی را به این صندوق اختصاص دهند تا بتوان تمام هزینه‌های درمانی بیماران را پوشش داد. هدف نهایی این است که هیچ خانواده‌ای به دلیل بیماری با فشار مالی سنگین روبه‌رو نشود و تمامی هزینه‌ها از طریق دولت، بیمه‌های پایه سلامت یا سایر مجاری قانونی تأمین شود.وی در پایان هشدار داد: هرچند صندوق بیمه سلامت نقش حمایتی مهمی دارد، اما افزایش مداوم هزینه‌های دارو، تجهیزات و سایر ملزومات حوزه سلامت، باعث کاهش نسبی اثرگذاری این خدمات شده است و لازم است این موضوع به‌طور جدی در سیاست‌گذاری‌ها مورد توجه قرار گیرد.
